Az elhízás kezelése PCOS-ben

gyogyszerek

A PCOS-ban nő a túlsúlyos állapot, ezen belül az abdominális elhízás kialakulásának esélye. Az elhízás következményei hívják fel a figyelmet arra, hogy – a panaszoktól és az egyéb tünetekre alkalmazott terápiától függetlenül – a társuló túlsúly vagy elhízás csökkentése a PCOS betegek gondozásának szerves részét kell, hogy képezze.

EMLÉKEZTETŐ

A kövérségre való hajlam genetikai komponensének részarányát 40–70%-ra teszik. Tizenegy ritka monogénes formát ismerünk, a melanokortin-4-receptor mutációját a kövér gyerekek 2–5%-a hordozza heterozigóta formában, ismert a leptinhiány is, de a mintegy 300 lokusz közül – leggyakoribb az FTO génvariáns – legfeljebb 5% okolható a kövérségért, 1–3 kg túlsúlyért.

Az energia-egyensúly zavara a hipotalamusz nucleus arcuatusában lévő neuronok szabályozó tevékenységének zavarából: a zsírszövetből és máshonnan érkező jelek félreértelmezéséből fakad. A csökkent táplálkozás és a fokozott fizikai aktivitás elindít egy sereg folyamatot: a nyugalmi anyagcsere csökken, fokozódik az éhségérzet, ezek behatárolják a diéta és a testmozgás hatásosságát.

A többnyire lassan kifejlődő elhízottság nem csak a zsírszövet felszaporodása: a szervek is tömegesebbé válnak, nő a szív perctérfogata, a vérnyomás, a has­nyálmirigy béta-sejt-tömege és funkciója. A makrofágok és egyéb immunsejtek felszaporodnak a zsírszövetben, ami krónikus gyulladás kialakulásával, inzulinrezisztenciával jár.

PCOS-ben a testtömegindextől (BMI-től) függetlenül hyperinzulinaemia igazolható.

A zsigeri zsír mechanikus akadályt is képez: nyomhatja a vesét, hipertóniát, refluxot segít elő, a retrofaringeális zsír alvási apnoét okoz – ez alig javul a lefogyás hatására.

Az adipokinek kialakítják az alacsony szintű krónikus gyulladást. A zsírsejtekből sok szabad zsírsav áramlik ki – magas lesz a trigliceridszint –, ami a májsejtekbe gyűlve szteatózist okoz, és a lipidanyagcsere egyes ártó termékei, pl. a ceramidok sejtmérgezéshez vezethetnek. Megzavarják az inzulin jelzést és inzulinrezisztenciához vezetnek ezek az anyagok, az inzulinszerű növekedési faktor (ILGF-1) rákkeltő is.

A szimpatikus idegrendszer tartós hiperaktivitása is gyakori a kövéreknél a vérnyomás-emelkedés, az ér- és szíveltérések, a vesekárosodás hátterében.

ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSA

Az elhízás kezelése komplex feladat, de elsősorban az életmód változtatásától, diéta (magas glikémiás indexű szénhidrátok, telített zsírsavakat tartalmazó étrend és a konyhasó bevitel csökkentése, fehérje és rost dús ételek fogyasztása) és fokozott mozgástól várhatunk eredményt.

A megfelelő diétával csökkenthető az étkezések után kialakuló inzulin szint emelkedések, mely kedvező a későbbi szövődmények kialakulása szempontjából is.

Különösen fontos a testtömeg csökkentése gyermek és serdülőkorban, mely eredményesen csökkenti a kóros glukóz anyagcserét, a késői szövődmények kialakulásának esélyét és javítja az életminőséget is

A rendszeres testmozgás nélkülözhetetlen, de a mozgás legkedvezőbb formája még nem minden szempontból ismert. Ugyanakkor azt fontos hangsúlyozni, hogy csak a kombinált programmal (diéta + fokozott mozgás) érhető hosszabb távon kedvező eredmény.

A diétával és testmozgással elérhető súlycsökkenés az 5–10%-ot sokszor nem szokta meghaladni, s miután lazul a fegyelem, újra gyarapodni kezdenek a betegek. Ám ennek ellenére megmarad a fogyással elért kedvezőbb anyagcserehelyzet, a jobb inzulinérzékenység, a csökkent vérnyomás, az alacsonyabb trigliceridszint, a glikált hemoglobin alacsonyabb koncentrációja.

A gyógyszeres terápia lehetősége korlátozott. A sebészeti megoldás csak 40 BMI felett és a diéta betartása szempontjából együttműködő betegeknél jön szóba

Nagyon alacsony kalóriatartalmú és alacsony kalóriatartalmú diéta

A felnőttkori túlsúly és elhízás felismerésével, kivizsgálásával és kezelésével kapcsolatos klinikai irányelvek (Clinical Guidelines on the Identitication, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults) szerint a kalóriabevitel csökkentése ajánlott a testtömegcsökkentő és -megőrző étrend részeként. A nagyon alacsony kalóriatartalmú diétát, amely napi 250-800 kcal-ból áll, csak válogatott és megfelelő orvosi felügyelet alatt álló betegeknél szabad alkalmazni.

A nagyon alacsony kalóriatartalmú diéta során nagyobb valószínűséggel alakulnak ki mellékhatások, mint az alacsony kalóriatartalmú diéta (800-1500 kcal/nap) mellett a részleges éhezés metabolikus következményei miatt. Az előbbi esetben fokozódik az epekövesség és a táplálkozási hiánybetegségek kialakulásának kockázata is, hacsak nem egészítik ki a diétát vitaminokkal és ásványi anyagokkal.

Wadden és mtsai kimutatták, hogy annak ellenére, hogy a nagyon alacsony kalóriatartalmú diéta kezdetben nagyobb mértékű fogyást okoz, a betegek általában többet is híznak vissza, ezért 1 éves követés után a fogyás mértéke hasonló a kétféle diéta mellett.

 

Strukturált étkeztetési programok

A tartós testtömegcsökkentés egyik lehetséges módját képviselik azok a strukturált étkeztetéssel foglalkozó programok, amelyekben ellenőrzött körülmények között történik a táplálkozás és a táplálék adagolása, legalább naponta egy-két alkalommal. A prospektív, nyílt, egyes vak, véletlen besorolásos és kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a helyettesítő ételek adása biztonságos és hatékony módszer, amellyel megelőzhetők vagy kezelhetők az obesitas kísérőbetegségei, mint a diahetes vagy a cardiovascularis betegségek.

Egy 29 vizsgálatot magában foglaló meta-analízis kimutatta, hogy 5 évvel egy strukturált testtömegcsökkentési program befejezése után a vizsgált személyek átlagosan több mint 3 kg-mal és eredeti testtömegük több mint 3%-ával voltak könnyebbek a kontrollszemélyekhez képest. A fokozott mértékű fogyás további kedvező hatásokat gyakorolt a betegek egészségi állapotára. A közegészségügyi előnyökre példa a diahetes megelőzése, a hypertonia kontrollja és a cardiovascularis betegségek kockázatának csökkenése.

Wing és Jeffery számos okkal magyarázza, hogy a strukturált étkeztetéssel foglalkozó programokban miért csökken jobban a testtömeg, mint a hagyományos diéták során. Ezek közé tartozik, hogy a betegek gyakrabban látogatják a kezelési összejöveteleket, a pozitív hatású önmonitorozás, a pontosabb ételadagolás és kalória bevitel, a személyzet jártasabb az étrendtervezésben és kevesebb akadályba ütközik a diéta betartása. A vizsgálat azt is kimutatta, hogy a strukturált étkezések javítottak a berögzült étkezési szokásokon és jó irányban változtatták meg az otthon tárolt ételek választékát. Ditschuneit és mtsai és mások is hasonló kedvező eredményekre jutottak – ami jelzi, hogy a strukturált étkezésnek fontos szerepe lehet a tartós testtömegcsökkentést elősegítő, újabb módszerek kifejlesztésében.

Viselkedésterápia

Az adatok szerint minél hosszabb a viselkedésterápiás program, annál jobb a tartós fogyás eredménye a hagyományos (standard) kezeléshez képest

Azonban a követéses vizsgálatokból kiderült, hogy az elnyújtott időtartamú kezelés befejezése után csökkent a betegek együttműködési készsége, és a testtömegük ismét nőtt.

Relapszust megelőző tréning

Perri és mtsai kimutatták, hogy azon betegeknek, akik végigcsináltak egy problémamegoldó terápiás (PST) kurzust, hosszú távon szignifikánsán nagyobb mértékben csökkent a testtömegük, mint azoknak, akik viselkedésterápiában (BT) vettek részt.

A problémamegoldó terápiában részt vevő betegeknek szignifikánsan nagyobb arányban sikerült klinikailag jelentős mértékben, legalább testtömegük 10%-ával lefogyniuk, mint a viselkedésterápiában részt vevő betegeknek (35% vs. 6%).

Telefonos kapcsolattartás

Kimutatták, hogy a terapeuta és a beteg közötti telefonos kapcsolattartás attól függően befolyásolja a tartós testtömegmegcsökkentést, hogy a beszélgetés során elhangzik-e orvosi tanács.

A gyakori hívások, amelyek csak a testtömeg, a táplálékbevitel és a testmozgás monitorozására szolgálnak, nem segítették elő a fogyás utáni testtömeg megőrzését.

Azok a hívások azonban, amelyek során orvosi tanács is elhangzott, szignifikánsan javították a fogyás utáni testtömeg megőrzését.

Előre csomagolt készételek

Az előrecsomagolt készételek kiegészítő kezelésként segíthetnek megnyújtani a fogyás időtartamát akár 18 hónapra.

A készételek és diéták növelték a betegek compliance-ét és táplálkozással kapcsolatos ismereteit, a betegek rendszeresebben étkeztek és ritkábban eszegettek, kevesebb akadályba ütközött a fogyás, és javult az ételek minősége a betegek otthonában.

A pénzügyi ösztönzés azonban nem befolyásolta a fogyást.

Testmozgás és fizikai aktivitás

Gyakran emlegetik, hogy a rendszeres testmozgás a sikeres és tartós fogyás előfeltétele.

A megfigyeléses vizsgálatok adatai szerint a testtömegüket tartósan megőrző személyek nagy százaléka rendszeresen végez testmozgást

A “National Weight Control Registry” nyilvántartásban szereplő nők többsége átlagosan, hetente 2545 kcal-t használ el fizikai aktivitásra; a férfiak többsége átlagosan, hetente 3293 kcal-t – ami megfelel napi egy óra mérsékelt intenzitású testmozgásnak.

Egy 493 vizsgálatot magába foglaló meta-analízis kimutatta, hogy diétával és testmozgással hosszú távon jobb eredmények érhetők el a testtömeg megőrzésében, mint egyedül a diétával

Abban a csoportban, amelyben diétát és testmozgást is alkalmaztak, egy év után az átlagos testtömegcsökkenés 8,6 kg volt,

A csak diétát tartó csoportban a testtömegcsökkenés 6,6 kg volt.

Az ismételt elhízást a fizikai aktivitásra felhasznált energia függvényében vizsgáló restrospektív elemzések szerint a testtömeg megőrzéséhez szükséges küszöbérték 47 kJ/ttkg/nap.

Ez megfelel átlagosan napi 80 perc mérsékelt testmozgásnak vagy napi 35 percnyi intenzív testmozgásnak, ülő életmód mellett.

Az ATI’ III ajánlása szerint, azoknak, akik fogyni szeretnének, vagy nem akarnak elhízni, kevesebb kalóriát kell fogyasztaniuk, és hetente legalább 150 percet mozogniuk.

Életmód változtatások hormonális hatásai

Az életmód változtatásnak több paraméterre is kedvező hatása van rövidtávon, bár ezek pontosabb megítélésére további vizsgálatok szükségesek.

2011-ben megjelent Cochrane review szerint az életmód változtatás (diéta, fokozott mozgás) kedvező a testtömeg és a haskörfogat csökkentésére (testtömeg: MD -3,47 kg, [95% CI: (-4,94) –(-2,00)], P < 0,00001; haskörfogat: MD -1,95 cm, [95% CI: (-3,34)–(-0,57)], P = 0.006).

Kedvező a hirsutismusra Ferriman-Gallwey hirsutizmus score (FG-score) szerint (MD -1,19, [95% CI: (-2,35)–(-0.03)], P = 0,04), és az éhomi inzulin csökkenésére (MD -2,02 µU/mL, 95% CI: (-3,28)–(-0.77), P = 0,002), a totál tesztoszteronra (TT) (MD: -0.27 nmol/L, [95% CI: (-0.46) – (-0.09)], P = 0,004).

Nem igazoltak szignifikáns hatást a free androgen index (FAI), a szexhormon kötő globulin (SHBG), a glükóz és a koleszterin értékekre [ ].

Az életmódváltoztatás kedvező szomatikus hatást későbbi vizsgálatok is megerősítették. Ezek a kutatások az éhomi vércukor, az inzulin a lipid profil, a follikulus stimuláló hormon (FSH), a SHBG, a TT, az androsztendion (A) és a FAI értékek javulását is leírták.

ELHÍZÁS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

Amennyiben a diéta és a fokozott mozgással a testtömeg csökkenés nem megfelelő mértékű, kiegészítő gyógyszeres terápia is szükségesség.

Fontos, hogy a betegnek ne legyenek irreális várakozásai, és a kezeléssel párhuzamosan mindenképpen erősítse az életmód-változtatást, és a javuló edzettséggel növelje a fizikai aktivitását.

Magyarországon jelenleg két készítmény van forgalomban az elhízás kezelésére.

1. Orlistat

Három hónapig történő alkalmazásával átlagosan 7,81 +- 0,66 kg csökkenés érhető el, míg a csak életmódváltozást folytató kontroll csoportban ez az érték 4,7 +-0,26 kg. Orlistátot metforminnal (MET) összehasonlítva, a BMI változásában különbséget nem igazoltak, de a derék-csípő arány (WHR) csökkenés szignifikánsan nagyobb mértékű volt az orlistat csoportban (3,0+-0,3 cm versus 2,1 +- 0,2 cm). A csak életmódváltozást folytató csoporthoz viszonyítva az orlistat kedvezően hatott a lipidprofilra is. Kedvezőtlen mellékhatása a hasmenés.

2. Naltrexone hydrochloride és bupropion hydrochloride kombináció

2014. szeptemberében az FDA egy újabb kombinációt, a naltrexone hydrochloride és bupropion hydrochloride tartalmú (hypothalamus szintjén ható készítmény) gyógyszer alkalmazását fogadta el. A készítmény alkalmazásának feltétele a 30-nál nagyobb BMI. A készítmény alkalmazható akkor is, ha a BMI 27-nél kisebb még legalább egy, a testtömeg-növekedéssel kapcsolatos szövődmény (hypertonia hyperkoleszterinaemia vagy 2-es típusú diabetes mellitus (2TDM) igazolható.

A nyújtott hatóanyag-felszabadulású kombinált készítménnyel átlagosan 4,6 %-os testtömegcsökkenés [95% CI: 4,4–4,8] érhető el A gyógyszer európai forgalmazását Mysimba néven az EMA is támogatta, és 2015. március 26-án az Európai Bizottság a kiadta az Európai Unió egész területére érvényes forgalomba hozatali engedélyt. Elhízott PCOS betegekre vonatkozó adatok azonban még nem állnak rendelkezésre.

 

 

Metformin alkalmazása

A metformin eredményessége még nem egyértelmű az elhízás kezelésére, de a kutatások még nem zárultak le.

Placeboval és életmód változtatással összehasonlítva, legalább 8 hetes kezelés során, a BMI szerény mértékben, de szignifikánsan csökkent (WMD: -0,68 [95% CI: (-1,13)–(-0,24)]). A kezelési idő meghosszabbítása nem növelte az eredményességet, 12 hónapos MET kezelés alatt a testtömeg csökkenés medianja 3 kg volt (25–75 percentilis: -10,3–0,6).

A klinikailag nem jelentős testtömegcsökkenést igazoló kutatási eredmények ellenére az Endocrine Society aktuális irányelve a MET alkalmazását túlsúlyos vagy elhízott adolescens korú PCOS betegeknél javasolja, különösen akkor, ha emelkedett éhomi vércukor (IFG); és/vagy csökkent glükóz tolerancia (IGT) igazolható, továbbá az életmód változtatás korábban eredménytelen volt .

Túlsúlyos vagy elhízott gyerekeknél, serdülőknél a hosszabbtávú MET terápia biztonságának és eredményességének értékelései még folyamatban vannak

Myo-inositol és / vagy D-chiro-inositol

Több kutatás vizsgálta a Myo-inositol és / vagy D-chiro-inositol, illetve ezek kombinációjának hatását az inzulinrezisztenciára, PCOS betegek anyagcseréjére, a fertilitásra, az IVF eredményességére, de jelenleg nincs megbízható adat, amely az elhízásra kifejtett hatását vizsgálta volna.

A GYÓGYSZERES KEZELÉSEK NEM HELYETTESÍTIK A MEGFELELŐ DIÉTÁT ÉS MOZGÁST!

MŰTÉT

A bariátriai sebészet az igen súlyos, 40-es testtömegindex feletti személyeknek hozhat könnyebbedést. Az úgynevezett Roux-en-Y gyomor-bypass a legeredményesebb eljárás, ez kb. 30%-os súlycsökkenést eredményez.

A vertical-sleeve gasztrektómia 25%- os, a már ritkán végzett biliopankreatikus diverzió és a gyomorgyűrű kisebb súlycsökkenést hoz. Az utóbbi tekinthető a legkíméletesebb eljárásnak.

A diabétesz is megszűnhet a gyógyszeres + műtéti beavatkozás révén.

Mintegy 10 év után sebészi revízióra szükség lehet.

A TESTTÖMEG CSÖKKENTÉSÉNEK CÉLJAI

A testtömeg csökkentésének elsõdleges célja, hogy a testtömeg a kiindulási értéke kb. 10%-al csökkenjen. Amennyiben ez sikerült, mérlegelést igényel a testtömeg esetleges további csökkentése. (A ajánlási szint)

A testtömeg csökkentése körülbelül hetente 0,45-0,9 kg legyen 6 hónapon keresztül, figyelembe véve a szükséges testtömeg csökkentés mértékét. (B ajánlási szint)

A FOGYÁS ELŐNYEI

A mérsékelt fogyás hatására, azaz az eredeti testtömeg mindössze 5%-ának leadása után enyhülhetnek vagy megszűnhetnek az elhízással összefüggő eltérések, betegségek

Az 1999-ben indított és jelenleg is folyó, 12 éves “Look AHEAD” prospektív vizsgálat célja annak megállapítása, hogy 7%-os súlyvesztés hatására csökken-e a szívinfarktus és a stroke előfordulási aránya a túlsúlyos 2-es típusú cukorbetegek körében

A több száz már befejezett vizsgálat eredményei egyöntetűen alátámasztják, hogy a hosszú távú, tartós fogyás kedvezően hat az obesitas kísérőbetegségeire.

A Diabetes Prevention Program adatai alapján a cukorbetegség kialakulásának esélyét, az átlagos 5,6 kg súlycsökkenés, 58%-kal csökkentette.

A súlycsökkenés ajánlott a magas vérnyomás csökkentésére azoknál a túlsúlyos vagy kövér betegeknél, akiknek hypertoniájuk van (A szintű ajánlás)

A súlycsökkenés ajánlott a magas koleszterin, LDL-koleszterin, és triglycerid szint csökkentésére és az alacsony HDL-koleszterin szint emelésére azoknál a túlsúlyos vagy kövér betegeknél, akiknek dyslipidémiájuk van (A szintű ajánlás)

A súlycsökkenés ajánlott a vércukor csökkentése érdekében a 2. típusú diabeseben szenvedő túlsúlyos, illetve kövér betegeknél. (A szintű ajánlás)

Tekintettel az életmód kialakításának nehézségeire kérj segítséget a PCOS Amazonoktól.

Szerző:

Dr. Gődény Sándor endokrinológus-nőgyógyász klinikai orvos,

A Szakmailag ésközösen az inzulinrezisztenciáról csoport alapítója,

a PCOS Amazonok szakmai támogatója

http://pro-qaly.hu

http://rendelo.pro-qaly.hu

Comments are closed.